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Association Elus Locaux Contre le Sida

Vivre avec le VIH et désirer un enfant par le Pr. S. Hamamah et Pr. L. Bujan

Mercredi 6 Octobre 2010

Vivre avec le VIH et désirer un enfant par le Pr. S. Hamamah et Pr. L. Bujan
Vivre avec le VIH et désirer un enfant :
deux décennies d’évolution et de révolution pour faire bouger les mentalités
Pr. S. Hamamah, Pr. L. Bujan


SH: Service de Fécondation in vitro et du DPI, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier,

LB: CECOS Midi Pyrénées et groupe de recherche « fertilité Humaine » université Paul Sabatier et Hôpital Paule de Viguier, Toulouse

Une situation particulière

Très rapidement au début de l’épidémie VIH, la contamination sexuelle était reconnue et le virus fut mis en évidence dans le sperme. A une époque ou l’infection mettait en jeu le pronostic vital à moyen terme le premier objectif était d’éviter la transmission de l’infection et de trouver des moyens de traitements. Cette infection avait comme caractéristique d’affecter des personnes jeunes, la majorité en âge de procréer. Dans ce contexte, procréer ne semblait pas envisageable et ce d’autant plus que l’on mis en évidence le risque de transmission verticale de la mère à l’enfant. Ainsi, l’interruption de grossesse était proposée aux femmes infectées par le VIH. Lorsque l’homme était infecté par le VIH, l’usage systématique du préservatif lors des rapports sexuels induisait une stérilité comportementale. Chez les jeunes couples dont l’homme est porteur du virus, un conflit était présent entre le désir de procréer et la volonté de ne pas prendre le risque de transmettre le virus à leur partenaire lors d’un rapport non protégé durant l’ovulation. En 1992, la nouvelle de la prise en charge de couples dont l’homme est porteur du VIH par un médecin italien, le Dr E. Semprini, secoue la communauté des patients et la communauté médicale. Le principe consistait à séparer les spermatozoïdes in vitro (lavage du sperme) afin de disposer d'une fraction enrichie des spermatozoïdes. L’hypothèse étant que les spermatozoïdes, non porteurs du VIH, avaient peu de chance de transmettre le virus et ainsi le risque de contamination de la partenaire était fortement réduit.
A cette époque, en France, des alternatives telles que le recours au don de sperme, l’adoption ou le renoncement étaient proposé pour les couples désirant devenir parents. L’adoption n’était alors pas possible en raison d'opposition des services d'Etat responsable d’adoption. En revanche, la prise en charge, avec succès, en insémination avec don de sperme a été proposée à une centaine de couples, dont l’homme présentait un statut immunovirologique laissant envisager une espérance de vie raisonnable pour assurer la paternité. Néanmoins, le don de sperme ne semblait pas apparaître une solution pour ces hommes qui au delà de leur infection par le VIH, devaient symboliquement faire le deuil de leur fertilité pour devenir père. Durant cette période, le corps médical en France fut partagé entre plusieurs positions: (i) refuser d’aider les patients à devenir parents; (ii) proposer le don de sperme, (iii) conseiller des rapports sexuels ciblés non protégés pendant l'ovulation et (iv) envisager le lavage du sperme du conjoint et l'insémination (méthode Italienne).

C’est dans ce contexte, qu’à l’initiative des docteurs Alain Berrebi et Louis Bujan, furent organisées à Toulouse les premières journées sur « VIH et désir d’enfant » en 1997. Ces journées, réunissant les meilleurs spécialistes français et européens, ont permis d’aboutir à des recommandations de prise en charge des couples sérodifférents dont l’homme était infecté par le VIH dans des protocoles de recherche afin de leur permettre d’avoir des enfants avec leur propres gamètes.
Le Conseil Consultatif National d’Ethique et le Conseil National du SIDA, soucieux de faire évoluer la situation, renforçaient ces recommandations tout en précisant que l’adoption et l’insémination avec le sperme d’un donneur étaient les méthodes les plus sures et que par ailleurs la méthode des rapports non protégés au moment de l’ovulation était à proscrire.

Une évolution.

Deux protocoles de recherche, soutenus par l’ANRS, se mettent en place fin 1999 afin de juger la faisabilité de la prise en charge en assistance médicale à la procréation (AMP). Le protocole de Paris (Pr Pierre Jouannet) utilisera la technique de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte (ICSI) avec un objectif de réduire le risque de transmission le deuxième protocole développé à Toulouse (Pr Louis Bujan) utilisera la technique plus simple des inséminations avec des spermatozoïde préparé (« lavage du sperme »). Ces deux protocoles se développèrent dans un climat peu serein et parfois franchement hostile y compris chez certains médecins rappelons le. Néanmoins, ces protocoles ont pu démontrer la faisabilité sur le territoire français de ces méthodes qui permettaient à des couples, dont l’homme présentait un état immunovirologique correct, de devenir parent. A la suite de ces protocoles de recherche et notamment grâce à l’engagement des associations de patients, un arrêté, en 2001, autorise la prise en charge de ces couples en dehors de protocoles de recherche mais dans des centres déclarés au ministère. Huit à dix centres répartis sur le territoire français vont accueillir les couples sérodifférents et les aider à devenir parents tout en minimisant au maximum le risque de transmission.
EN 2007, une étude impliquant huit centres européens, sur plus de 3000 tentatives d'AMP, démontrera le risque proche de zéro de la méthode du lavage du sperme et de l’AMP pour ces couples dont l’homme est infecté par le VIH. Cependant cette recherche de sécurité a pour inconvénient une médicalisation de la procréation chez des couples jeunes qui à priori ne sont pas stériles.

Une révolution ?

Un peu plus de dix ans après l’introduction des traitements antirétroviraux hautement actifs un groupe de médecins suisses publient les « recommandations suisses ». En 2008, ces recommandations, se basant notamment sur des études épidémiologiques, affirment pour la première fois qu’un patient porteur du VIH, sous traitement hautement actif depuis 6 mois, ayant une charge virale plasmatique indétectable et ne présentant pas d’infection génitale ne peut transmettre le virus par voie sexuelle. Ces recommandations sont bien entendues largement débattues dans la communauté des personnes vivants avec le VIH et dans la communauté médicale. Elles constituent à la fois un immense espoir et une inquiétude. Ces recommandations soulignent l’intérêt du traitement et donc du dépistage. Elles encouragent à une meilleure observance et déculpabilisent la personne porteuse du VIH. Pour d’autres, comme pour le CNS, elles peuvent présenter le risque d’aller à l’encontre des campagnes de prévention mettant l’accent sur l’utilisation des préservatifs et pourraient ainsi accroître le nombre de nouveaux cas.

De nombreuses questions.

En 2010, un homme porteur du VIH, sous traitement efficace, peut il procréer naturellement sans risque pour la partenaire ? Les couples qui viennent en consultation nous posent souvent la question. Les connaissances acquises ces dix dernières années sur les relations entre sperme et virus nous permettent de répondre : « probablement dans la majorité des cas » si on reste dans le cadre des recommandations suisses. Cependant, il existe de rares cas où l’efficacité sanguine du traitement (ie charge virale plasmatique indétectable depuis six mois) ne s’accompagne pas d’une charge virale séminale indétectable. Dans une série de 335 patients, une équipe du CHRU de Toulouse, a relaté deux patients, « long discordants », dont le traitement a été rapidement efficace au niveau du sang mais a mis plus de 12 à 24 mois pour être efficace au niveau du sperme, et ce, sans qu'elle ait pu observer un facteur de risque particulier d’excrétion virale. Par ailleurs, environ 4-5 % des hommes peuvent avoir des détections positive (de faible intensité) dans le plasma séminal à un moment donné sans que la charge virale soit détectable dans le sang.
Dans ces conditions, ne devrait on pas proposer la mesure de la charge virale séminale au moins six mois après le début du traitement afin de vérifier que le sperme répond bien au traitement ? Ceci pour éviter les rares cas de long discordants. Cela ne veut pas dire qu’il ne peut y avoir de petits rebonds dans le sperme mais cela montre l’efficacité du traitement. De plus le prélèvement de sperme fait pour l’étude de la charge virale dans le sperme peut mettre en évidence ou éliminer une infection asymptomatique du tractus génital qui est un facteur de risque de l’excrétion virale.
C’est le couple, une fois correctement informé, qui prendra la décision d’opter pour la procréation naturelle ou l'AMP. L’échelle de risque et sa perception fera que tel couple optera pour la procréation naturelle et tel autre pour l’AMP. Les médecins au niveau individuel et les associations de patients au niveau collectif doivent apporter une information objective et aider les patients dans leur prise de décision.

Un seul cas de contamination a été rapporté dans la littérature médicale au sein d’un couple homosexuel dont le partenaire infecté était sous traitement hautement actif avec des charges virales sanguine indétectable. Même si ce cas peut être discuté dans la mesure où on ne connaît pas la date précise de la contamination (dans une période de deux ans) et donc la charge virale sanguine du partenaire infecté au moment de la contamination il doit attirer note attention.
En dehors du projet d’enfant une telle démarche peut elle s’appliquer à la population des hommes porteurs du VIH ? Est il envisageable de proposer l’étude de la charge virale séminale comme outil permettant de vérifier l’efficacité thérapeutique dans le sperme ? Quel pourrait en être le rendement dans la population générale des personnes infectées ? Qu’en est il du rapport bénéfice / coût ?
Cette mesure pourrait donner un quitus à l’homme infecté par le VIH qui pourrait penser que le préservatif est non nécessaire mais les recommandations suisses le font déjà. Ces questions doivent être posées.

Comment conclure ?
Depuis le début de l’épidémie de l’infection par le VIH des progrès majeurs ont été réalisés tant dans le domaine du diagnostic et des traitements. Parallèlement, une meilleure acceptabilité sociale de l’infection s’est développée même si la lutte de ce coté là doit être poursuivie. Il est donc possible aujourd’hui pour ces couples sérodifférents de procréer avec un risque minime de contamination pour la conjointe et pour l’enfant à naître et c’est le devoir des équipes médicales de les informer de ces possibilités et de les aider dans leur démarche. Cependant, cette prise en charge, même si elle constitue une réalité, reste une activité fragile quant à la pérennité des moyens humains et matériels. La prudence est plus que jamais de mise. Car, ll ne faudrait pas que cette activité fasse les frais des changements dans la politique hospitalière et dans la politique de santé. Au delà des obstacles d’ordre moral, éthique ou politique qui restent encore parfois à franchir, les structures hospitalières prenant en charge ces couples sérodifférents désirant un enfant doivent bénéficier de renforcement des moyens dans un soucis d'amélioration de la prise en charge tant médicale que psychologique.

Les recherches sur le sperme et les facteurs favorisant l’excrétion du virus dans le sperme doivent se poursuivre avec l’objectif qu’un jour on connaisse et, pourquoi pas, maîtrise totalement le risque de cette excrétion. Il est également indispensable d’étudier l’infectiosité du sperme et les facteurs la modulant. Si de nombreux progrès dans les connaissances dans ce champ particulier ont été acquis cette dernière décennie nous ne devons pas abandonner ces explorations dont les résultats pourront avoir des intérêts majeurs dans la prévention.

Il faut souligner le rôle des associations VIH/SIDA qui est déterminant dans la sensibilisation des politiques et des professionnel de santé quant à la prise en charge des couples désirant un enfant. Elles ont fait preuve d'une capacité au dialogue constructif, au partenariat avec les équipes soignantes et les institutions sanitaires, dans une logique de santé publique et de réflexion partagée sur la qualité des soins.

Si dans notre pays la conception d’un enfant dans ces conditions ne pose pas trop de problèmes actuellement, la situation n’est pas la même dans les pays en voie de développement chez lesquels l’incidence de l’infection VIH est notable. Permettre l’accès aux méthodes naturelles ou assistées pour devenir parent tout en réduisant au maximum le risque de contamination ne peut se concevoir que dans le cadre d’une politique globale de lutte contre l’infection par le VIH associant politiques de prévention, parmi lesquelles l’éducation tient une grande place, et accès gratuit aux diagnostics et traitements. Cela passe par une solidarité entre les pays et par des choix politiques éclairés dépassant le cadre de cet éditorial et faisant appel à une révolution des consciences.